การวางแผนจำหน่าย ( Discharge Planning )

แนวคิด : สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล  2545

- การเตรียมจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง

- เป็นกระบวนการเพื่อเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยจากระดับหนึ่งไปอีกระดับหนึ่งของการดูแล

แนวคิด : ดร.ชนวนทอง  ธนสุกาญจน์  2548

- การวางแผนดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องเป็นกระบวนการที่ช่วยผู้ป่วยแต่ละคนได้รับการเตรียมตัวในการออกจากการดูแลจากแพทย์  และทีมสุขภาพ ไปสู่การดูแลตนเองที่บ้าน

การวางแผนจำหน่าย ประกอบด้วย 3 กระบวนการดังนี้

1. การประเมิน  แบ่งเป็น 2 ส่วน  คือ

    1.1 การประเมินผู้ป่วย  รวมถึงญาติและครอบครัว

    1.2 การประเมินปัญหาสภาพแวดล้อมเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน

2. แนวทางปฏิบัติโดยใช้รูปแบบ D-METHOD  ซึ่งประกอบด้วย

    M = Medication   ผู้ป่วยต้องได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ได้รับอย่างละเอียด  ตั้งแต่ฤทธิ์ของยา 

    วัตถุประสงค์การใช้  วิธีการใช้  ข้อควรระวัง  อาการข้างเคียงของยา  เป็นต้น

    E = Environment and Economic  ผู้ป่วยต้องได้รับความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้

    เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ การใช้แหล่งประโยชน์ในชุมชน รวมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการ

    ปัญหาด้านเศรษฐกิจ  สังคม

    T = Treatment ผู้ป่วยและครอบครัวต้องได้รับความรู้ ความเข้าใจเป้าหมายของการรักษาพยาบาล

    การสังเกตอาการผิดปกติ และมีความรู้เพียงพอในการจัดการกับภาวะฉุกเฉินได้ด้วยตนเองอย่าง

    เหมาะสม

    H = Health  ผู้ป่วยและครอบครัวต้องเข้าใจภาวะสุขภาพของตนเอง  มีข้อจำกัดใดๆทั้งเรื่องการ

    รับประทานอาหาร  การใช้ชีวิตประจำวัน  การออกกำลังกาย  และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

    ต่างๆ

    O = Out patient Referral  ผู้ป่วยต้องเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรวจตามแพทย์นัด

    และการติดต่อขอความช่วยเหลือ กรณีเกิดภาวะฉุกเฉินหรือมีอาการเฉียบพลัน

    D = Diet  ผู้ป่วยต้องเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้ถูกต้องเหมาะสมกับสุขภาพ

    และโรคที่เป็น รวมทั้งรู้จักหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

3. การประเมินผลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง  ประกอบด้วย

    3.1 การนัดผู้ป่วยมาตรวจซ้ำ

    3.2 การประสานงาน  เพื่อให้ผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน

    3.3 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ( กรณีจำเป็น )  โดยทีมสุขภาพ  HHC

แผนการจำหน่ายผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตา

หลักการและเหตุผล

         ในปัจจุบันพบคนไทยเป็นโรคเบาหวานจำนวนประมาณ 4 ล้านคน  โรคเบาหวานมีผลทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่ออวัยวะที่สำคัญของร่างกาย เช่น หัวใจ ไต สมอง ตา และระบบอื่นๆ  แต่เนื่องจากวิทยาการทางการแพทย์และการรักษาที่มีเทคโนโลยีใหม่ๆ  ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานมีอายุยืนยาวขึ้น โรคแทรกซ้อนที่สำคัญของเบาหวานที่เป็นปัญหาทางสังคม ซึ่งส่งผลกระทบต่อร่างกาย จิตใจผู้ป่วย และบุคคลที่อยู่รอบข้าง คือเบาหวานขึ้นตา ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้สายตาพิการและเกิดตาบอดได้เป็นอันดับต้นๆของประเทศไทยและทั่วโลก  ผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลราชวิถีมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นทุกๆปี

รองจากโรคต้อกระจก  ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาและต้องนอนพักในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาโดยการทำผ่าตัด คือการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ( Vitrectomy ) พร้อมทั้งยิงเลเซอร์ ( Endolaser ) และใส่ Silicone Oil หรือ ฉีดแก๊ส C₃F₈  ร่วมด้วย 

         ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยไม่มีความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็น  ไม่เข้าใจวิธีการปฏิบัติตัวตั้งแต่ก่อนผ่าตัด  หลังผ่าตัด จนกระทั่งกลับบ้าน  ตลอดจนไม่เห็นความสำคัญของคำแนะนำที่ได้รับ  ก็จะทำให้การรักษาไม่ได้ผลเท่าที่ควร อาจต้องผ่าตัดซ้ำและเกิดภาวะแทรกซ้อนโรคต้อกระจก  ต้อหิน ได้เร็วขึ้น ทั้งนี้ภายหลังการจำหน่ายผู้ป่วยจำเป็นต้องมาติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ  รวมทั้งการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง  ในเรื่องการควบคุมอาหาร  การออกกำลังกาย  และการรักษาโรคเบาหวาน  เพราะหากผู้ป่วยปล่อยให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินไป  อาจเกิดเบาหวานขึ้นตาได้อีก

วัตถุประสงค์

     1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความรู้  ความเข้าใจ  เกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาลที่ถูกต้อง

     2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ

อุปกรณ์ / เครื่องมือ

       แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาก่อนจำหน่าย

ผู้รับผิดชอบ

      พยาบาลวิชาชีพ

บทบาทหน้าที่ของพยาบาล

     1. ประเมินความรู้  ความเข้าใจ  ทักษะของผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับโรคที่เป็น  เพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนกำหนดกิจกรรมให้สอดคล้องเหมาะสม

     2. ประเมินความต้องการ  การดูแลทั้งด้านร่างกาย  จิตใจ  อารมณ์  และสังคม  เพื่อคาดการณ์ล่วงหน้าถึงปัญหาสุขภาพ  หรือความต้องการการดูแลสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการจำหน่าย

     3. เป็นตัวกลางประสานในการวางแผนร่วมกันระหว่างบุคลากรในทีมสหสาขาวิชาชีพ  รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว

     4. ผสมผสานกิจกรรมช่วยเหลือ  การสอน  การให้คำปรึกษาแนะนำ  ฝึกทักษะการดูแลตนเอง  รวมทั้งจัดอุปกรณ์  ของใช้  ยาหลับบ้าน  โดยการดูแลให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยแต่ละคน

     5. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  พร้อมให้ข้อมูลและส่งต่อแผนการจำหน่าย  กรณีต้องส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการรักษาต่อไป

แนวทางปฏิบัติ

ผู้ป่วยรับใหม่ทุกราย / ญาติ ต้องได้รับการประเมิน และได้รับความรู้เกี่ยวกับเรื่อง  ดังต่อไปนี้

     1. ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน  การดูแลตนเองเมื่อเป็นเบาหวาน โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน

การเกิดเบาหวานขึ้นตา  และแผนการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยรายนี้ ( ปกตินอนโรงพยาบาล 2-3 วัน )  

พร้อมให้เอกสารแผ่นพับคู่มือการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตา  แก่ผู้ป่วย / ญาติได้อ่านเพื่อ

ความเข้าใจที่ถูกต้อง

     2. ให้ความรู้เรื่องอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ตั้งแต่ขั้นตอนการเตรียมอาหาร การเลือกรับประทานอาหาร โดยเฉพาะการงดของหวาน  การลด / หลีกเลี่ยงอาหารจำพวกแป้ง  น้ำตาล  ไขมันสัตว์  ตลอดจนการควบคุมอาหาร ไม่ปล่อยให้อ้วน

     3. ให้ความรู้เรื่องยาเบาหวานทั้งชนิดเม็ด / ชนิดฉีด  ที่ผู้ป่วยได้รับ  และอาการข้างเคียงของยาแต่ละชนิด

รวมถึงวิธีการดูแลเก็บยาให้ถูกต้อง  และการพบแพทย์โรคเบาหวานอย่างสม่ำเสมอ  เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด  และการรักษาที่ต่อเนื่อง

     4. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดตาทั่วๆไป  เริ่มตั้งแต่ขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด  ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ  โดยเฉพาะการฝึกท่านอน  ตลอดจนการตรวจสอบ Marker  ให้ถูกต้อง  ก่อนส่งผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด  ให้คำแนะนำผู้ป่วยขณะนอนในห้องผ่าตัด  จนกระทั่งแพทย์ผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว  และส่งผู้ป่วยกลับถึงตึก

      5. ให้คำแนะนำการจัดท่านอนของผู้ป่วย  โดยการให้ข้อมูลสำคัญถึงประโยชน์ของท่านอน ผลเสียและภาวะแทรกซ้อนของท่านอนที่ไม่ถูกต้อง  การจัดเตรียมอุปกรณ์  ของใช้ให้พร้อม  คอยดูแลช่วยเหลือเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วยนอน / นั่ง คว่ำหน้าได้ถูกต้อง โดยให้ใบหน้าคว่ำในระดับแนวราบขนานกับพื้น อย่างน้อยวันละ 16 ชั่วโมงหรือมากกว่าเท่าที่จะทำได้

     6. อธิบายให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังผ่าตัด เช่น ความดันในลูกตาสูง  เลือดออกในตา

 การติดเชื้อในตา  เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการและอาการแสดง  และปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง  เพื่อขอความช่วยเหลือได้ทันที

     7. สอนและสาธิตวิธีการเช็ดตา  การหยอดตา  การป้ายตา  การครอบตา  แก่ผู้ป่วยและญาติ  เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และอาจให้ฝึกทดลองปฏิบัติ

     8. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน โดยใช้กิจกรรมการพยาบาลตามรูปแบบ D-METHOD

พร้อมให้เอกสารแผ่นพับคำแนะนำการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดตาเมื่อกลับบ้าน  แก่ผู้ป่วยและญาติได้อ่านก่อน   และทบทวนในแต่ละหัวข้อกับผู้ป่วย / ญาติ เกี่ยวกับเอกสารนี้  กับคู่มือการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตา  ให้เข้าใจถูกต้องก่อนกลับบ้าน

      9. ให้ความรู้เกี่ยวกับการเตรียมสิ่งแวดล้อมที่บ้าน อาจต้องปรับพฤติกรรมบางอย่าง ผู้ป่วยและญาติต้องคำนึงถึงความปลอดภัยจากอุบัติเหตุการพลัดตก หกล้ม  การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรค  เพราะการมองเห็นของผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น / มองเห็นไม่ชัด  และมีท่านอนที่เฉพาะ เช่น  นอนคว่ำหน้า / นอนศีรษะสูง   ผู้ป่วยต้องระมัดระวังการขึ้น-ลงที่สูง   การเดินภายในบ้านต้องหาที่ยึดเกาะ เทคนิคการจูงผู้ป่วยเดินของญาติ ที่นอน หมอน  ปรับได้ตามความเหมาะสม   การออกกำลังกายสามารถทำได้แต่ไม่ควรหักโหมจนเกินไป

นาน 1 เดือน เป็นต้น

    10. ให้คำแนะนำผู้ป่วยได้ทราบถึงการเยี่ยมทางโทรศัพท์  ซึ่งพยาบาลจะโทรศัพท์เยี่ยมผู้ป่วยหลังการจำหน่ายวันที่ 1 และ 3  เพื่อสอบถามอาการ  ปัญหา  อาการผิดปกติ  และให้คำแนะนำเพิ่มเติม  โดยเน้นการมาตรวจตามแพทย์นัด

    11. ให้ความรู้ถึงแหล่งประโยชน์ / แหล่งขอความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาขณะอยู่บ้าน  สามารถขอคำปรึกษาทางโทรศัพท์ได้ตามหมายเลขในเอกสารแผ่นพับและขอรับการรักษาเบื้องต้นกับโรงพยาบาล  สถานีอนามัย  หรือศูนย์บริการสาธารณสุขใกล้บ้านได้ก่อน

หมายเหตุ

     1. วันที่ 1 ( Admit )  ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ  ข้อที่ 1-4

     2. วันที่ 2 ( Operation )  ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ  ข้อที่ 5-6

     3. วันที่ 3 ( Discharge )  ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ  ข้อที่ 7-11

     4. กรณีผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลถึงวันที่ 4 ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติของวันที่ 3 ซ้ำอีกครั้ง

     5. กรณีผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลมากกว่า 4 วันขึ้นไป  ให้ทบทวนแนวทางปฏิบัติในหัวข้อที่มีปัญหาซ้ำ

         ได้อีกทุกวัน

ข้อควรระวัง

    1. แนวทางปฏิบัติในแต่ละหัวข้อ  สามารถปรับเปลี่ยนวัน  เวลา  ได้ตามความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วย

        บางราย  แต่ต้องให้ได้รับครบทุกข้อ

    2. กรณีผู้ป่วยนอนหงายท่าปกติ ให้ยกเว้นแนวทางปฏิบัติข้อที่ 5

    3. การทบทวนข้อมูลกับผู้ป่วย / ญาติ  ต้องปฏิบัติได้อย่างน้อย 7 ข้อ  ของแนวทางปฏิบัติทั้งหมด

เกณฑ์การตรวจสอบ

     1. แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาก่อนจำหน่าย  พยาบาลปฏิบัติแต่ละ

         กิจกรรม  ได้ครบถ้วน  ถูกต้อง

     2. การสุ่มตรวจทบทวนกับผู้ป่วย / ญาติ  ให้ข้อมูลถูกต้อง

     3. อุบัติการณ์ การRe-admit  ผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาใน 28 วัน = 0 %

เอกสารอ้างอิง

      1. กฤษดา  แสวงดี, ธีรพร  สถิรอังกูรและเรวดี  ศิรินคร. แนวทางการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย. กรุงเทพฯ :

                     โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2539

      2. วันเพ็ญ  พิชิตพรชัย  และอุษาวดี  อัศดรวิเศษ. การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย แนวคิดและการประยุกต์ใช้.

                     (ฉบับปรับปรุง). คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล, 2546.

      3. น.พ.วรวุฒิ  เจริญศิริ.(2551). เบาหวานขึ้นตา.[0n line].

                   http://www.oknation.net/blog/nunchaku/2008/01/23entry-2

ภาคผนวก

      1. แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาก่อนจำหน่าย

      2. เอกสารแผ่นพับคู่มือการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตา

ผู้จัดทำ   

      นางสาวเจริญศรี   อาทิตยสร        พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ด้านการพยาบาล

Advertising Zone    Close